邮电部关于国内窄带综合业务数字网（N－ISDN）业务资标准（试行）的通知
作者:法律资料网 时间:2024-07-23 05:13:51 浏览:9041
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邮电部关于国内窄带综合业务数字网（N－ISDN）业务资标准（试行）的通知
邮电部关于国内窄带综合业务数字网（N－ISDN）业务资标准（试行）的通知
1996年5月16日，邮电部
现将国内窄带综合业务数字网（Ｎ－ＩＳＤＮ）业务资费标准（试行）通知如下：
一、设备接入费：每号5000元。
二、月使用费：每端口100元（租用6个端口以上的用户每端口给予20％的优惠）。
三、通信费：
（一）电路交换方式
1．本地通信，按本地电话计费方式计收，每3分钟为1次：
1Ｂ：0．25元／次；
2Ｂ：0．50元／次。
2．长途通信，按国内长途电话计费方式计收：
1Ｂ：1．5×国内长途电话基本价目；
2Ｂ：3．0×国内长途电话基本价目。
（二）分组交换方式
1．计量费按分组交换业务的计量费标准执行。
2．在Ｂ通道传送分组信息时，按电路交换方式本地通信费标准计收计时费；在Ｄ通道传送分组信息不单独计费。
本资费标准自1996年6月1日起试行，试行期1年。试行期间，各管局可视当地业务发展情况上下浮动20％。
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因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策
王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松
摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多，作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致，后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理，提高诊断水平，履行告知义务，加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu，Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued：①Strengthening hospital management；②Improving the ability of pathologic diagnosis；③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors；④Implementing the system of informed consent；⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis，medical dispute，countermeasure
病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的“金标准”，它决定了外科手术方式和手术范围，也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生，轻辄使患者延误治疗，重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错，甚至采取无过错原则救济病患的倾向，医疗的法制环境日趋严峻。近年来，因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验，分析典型案例，总结该类纠纷成因，并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有：①病理误诊，诊断过头——假阳性，诊断过低——假阴性；②漏诊，③其他明显过失，如丢失标本或标本编号错误[1]；作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧，不同阶段对同一疾病存在不同认识；该类纠纷仅部分与医源性过失有关，更多的是与病理学自身的局限性有关。
（一）病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现，推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性，病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊，经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退，行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检，进一步确诊”。患者即到Z医院活检，诊断非霍奇金氏病（NHL）。患者入B医院，该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL，给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物，因患儿不配合及新生物易出血，活检未成功。1月后患儿转入我院，经对鼻咽部出现的新生物多次活检，最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊，提出异议。医疗事故技术鉴定认为：对患儿淋巴结活检病理切片，多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤，B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗，未违背医疗原则，该事件不属于医疗事故；但鉴于多家医院病理诊断不统一，建议请全省病理知名专家会诊，以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由，向法院提起诉讼，并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块，行剖腹探查，术中见右侧卵巢肿物，囊性，表面光滑，左侧卵巢未见异常，网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片，未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤，未见印戒细胞。三月后患者复查B超，发现左侧卵巢增大，行二探手术，病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术，延误了治疗为由，与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切，发现鳞状异型细胞，病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术，术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任，导致其人身损害为由提起诉讼，经历一审、二审，患者败诉，由于患者反复上访，该案件经历复审、再审，最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞，胞质丰富，在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊，为确诊是否属于转移癌，病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性，EMA阳性，淋巴瘤系CD3、CD4阳性，确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由，与医院发生纠纷，拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性：
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性：①假阴性，在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞，假阴性率一般为10%左右；②假阳性，在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”，假阳性率通常≤1%[3]；③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化，有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中，在患儿鼻咽部出现后新生物，对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中，患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当，锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段，锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素，快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变，完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断，它只能是初步诊断，供临床参考；如案例2中，卵巢组织未见印戒细胞，不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中，粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植，如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查，即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌，或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐，经常发生各医生之间、医院之间，甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1，6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议，但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查，常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要，如案例4，经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中，若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查，即可确诊，可以避免后来的不良事件地发生。
（二）病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外，医源性因素是很重要的误诊原因，在涉及病理诊断的诉讼中，医院往往因为医源性误诊而承担民事责任，应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内，由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准，导致病理工作缺乏规范性，工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多，既涉及病理科，也涉及临床科室，如果管理不严，制度不落实，容易出错。从标本离开人体，多个环节均可引起诊断失误：①取材不当，导致漏诊，案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致，仅将病变卵巢送快速冰冻切片，未取腹膜种植物送病检；②固定不当，未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性；③固定或制片过程中标本污染；④丢失标本；⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解，导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关，否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全，取标本不规范。如一例诊断歧义，临床医生将将输卵管标本写成卵巢，给最后镜下阅片诊断带来困惑，但病理医师也未及时询问临床，导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌，但是取标本部位却是正常组织或组织破碎，这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作，当病理诊断与临床诊断发生歧义时，部分临床医师不负责任的责怪病理医师，患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外，临床医师对于外院病理报告过于信任，不重视本院病理医师的再次阅片诊断，是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌，到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊，患者以医大附院误诊误治为由，提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差，包括切片过厚，积压或变形，染色差，核质着色不良，有刀痕，折叠等；对切片染色差，平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚，导致细胞重叠，容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作，需要长期培养，避免思维片面，如1例甲状腺疾病，病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟，无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%，而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜，包膜内血管充血，内有癌栓，是典型的甲状腺乳头状癌，由于思维片面，导致误诊[5]。也有存在责任心不强，不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等，对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断，如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊；也有少数年轻病理医师过于自信，对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”，必须要严谨，不严谨的病理报告，特别是肿瘤外科治疗时，错误的诊断将导致不当的治疗，特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育，确保管理规范化 避免医源性过失，减少医疗纠纷，主要在于规范化管理，落实工作制度，加强工作责任心，长期教育结合定期质量检查，排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6]，必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质，才能提高责任心，保证医疗质量；提高素质的教育不仅仅局限于医学知识，它还包括法律知识教育，只有依法行医，遵循规则，谨慎诊断，才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行，避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系，可以发现问题，解决问题，将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片，以确保切片的质量；诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度，可以提高病理诊断质量，确保医疗安全，降低医疗风险。
2.注重学习，积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展，病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查，病理医师应当及时更新知识，拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊，积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查，拓宽病理检查范畴，为临床提供诊疗依据，提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势，一例患者表现为肾病综合症，光镜下肾小球无明显变化，免疫病理检查阴性，因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变；再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务，也要确保诊断的准确性和可靠性，如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性，可以考虑子宫肿瘤，但是不能确诊一定是子宫肿瘤，正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者，落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益，保证医疗安全，医疗机构严格履行告知义务，获取患者书面申请。知情同意权有两个层面，其一是知情权，即医生向患者履行告知义务，使患者了解快速冰冻切片诊断有限性，存在误诊或漏诊可能；其二是自决权，患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性，一旦患者事后提出质疑和诉讼，如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错，显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片，也存在疑难病例，需要其他辅助检查方法或同行会诊，才能明确诊断，但加大患者的费用支出，这些必须要术前或检查前与患方取得沟通，获取书面同意，如案例4。
4.细致认真，加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通，是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况，或病理与临床表现不相符时，要主动联系临床医师，询问手术或取材情况，全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌，就是与病理医师进行充分沟通，结合患者高钙血症病史，进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的，临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时，明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小，注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况，对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告，坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断，不能发布猜测性诊断意见，必须根据镜下所见发表真实意见，对于细胞学检查，除非有明确的恶性细胞，一般需要三次检查才能确诊，不要贸然行事。对于不肯定性结论，可以进行描述性报告，建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率，减少医疗争议，又可以集思广益，提高病理医师的诊疗经验。案例1中，我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物，有其深刻而复杂的社会背景，对于医疗机构和病理医师而言，应增强责任意识和法律意识，积极适应社会变化，加强学习，积极开展新技术、新业务，提高自身病理诊断水平，减少误诊和漏诊，切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005，21（8）：532-535
一、从当前侦查监督队伍能力面临的主要问题看加强能力建设的重要性
近年来，全国检察机关侦查监督部门高度重视队伍建设，特别是把加强能力建设作为推动侦查监督工作科学发展的重要抓手，在理念引导、制度规范、案件评查、人员储备等方面下功夫，全国侦查监督队伍整体素质不断提升，监督能力不断增强，办案水平不断提高，为侦查监督职能的发挥提供了有力的人才保障。但是，面对新形势、新任务，侦查监督队伍能力还存在以下矛盾和问题:
(一)侦查监督业务与人员数量、素质的结构性矛盾。近些年来，我国刑事案件总数居高不下，审查逮捕案件呈上升趋势，立案监督、侦查活动监督工作量也不断加大，但侦查监督部门人员年均增长速度明显低于年人均办案量的增长速度，有的基层院侦查监督部门年人均办案量达200余件。同时，侦查监督部门还承担着综治维稳、打黑除恶、扫黄打非、禁毒禁赌、保护知识产权等30多项专项工作。特别是近年来随着司法改革的深化、三项重点工作的推进以及刑事诉讼法的修改，侦查监督职能不断拓展，任务不断增加，一些地方特别是基层院的侦查监督部门案多人少任务重的矛盾十分突出。
(二)新的执法理念与传统办案习惯的矛盾。近年来，中央和高检院先后提出了构建社会主义和谐社会、贯彻宽严相济刑事政策、深入推进三项重点工作以及“六观”、“六个有机统一”等重要思想，要求检察工作由传统的重打击轻保护、重配合轻监督、重办案轻服务向打击与保护并重、配合与监督并重、办案与服务并重转化，对侦查监督工作传统的执法理念和办案习惯产生了巨大冲击，侦查监督部门必须转变执法理念、调整工作思路、改进工作方法，以适应新时期对执法能力的新要求。但是，传统办案习惯在一些同志思想中仍然存在，在很大程度上制约了侦查监督人员能力素质的提高，直接影响办案质量。
(三)新任务新要求与传统工作方式的矛盾。深化司法改革丰富了侦查监督的内涵和外延，对侦查监督工作方式转型提出要求。如，审查逮捕由简单的“办手续”向司法审查转变，证据审查的重心由真实性向真实性与合法性并重转变，办案工作由单纯的依法处理向依法处理与风险评估、释法说理、化解矛盾同步进行转变，等等。同时，深入推进三项重点工作也对侦查监督人员化解矛盾纠纷、推进管理创新、做好群众工作、应对引导舆情等提出新任务。这些，对侦查监督人员的证据审查能力、案件分析能力、依法决断能力、纠正违法能力、释法说理能力以及服务大局能力、群众工作能力等都提出了更多、更高的要求。但是，传统工作方式的转型不可能一蹴而就，适应这种转型要求的工作能力也不可能短时间提高。
(四)侦查监督骨干力量流动频繁与专家型、专门型人才需求的矛盾。人员相对稳定是保证工作持续发展的前提和基础。侦查监督业务面广线长，法律性、政策性、敏感性较强，工作经验需要长期积累，因而需要一支专业、稳定的侦查监督队伍。目前，侦查监督部门力量不足、业务骨干流动频繁问题比较突出。特别是基层院侦查监督部门人员普遍紧张，业务骨干更是欠缺。
面对侦查监督工作持续发展对侦查监督能力提出的新要求，采取切实有效措施进一步加强侦查监督能力建设就成为刻不容缓的重要任务。
首先，加强侦查监督能力建设，是侦查监督工作适应新发展、应对新挑战的需要。当前，侦查监督部门依法打击犯罪、化解矛盾纠纷、维护社会稳定的难度加大，要求增高，执法环境日趋复杂，特别是司法改革的深化和刑事诉讼法的再修改，赋予侦查监督部门一些新的职责任务。只有切实加强能力建设，全面提高侦查监督队伍的整体素质，才能适应新形势、新任务的要求，更好地担负起宪法和法律赋予的神圣职责。
其次，加强侦查监督能力建设，是依法正确履行职责、提高办案质量的需要。侦查监督部门集打击犯罪与维护人权、保障诉讼与监督诉讼两方面功能于一身，处于检察机关履行刑事诉讼监督、应对化解社会矛盾、维护社会和谐稳定的前沿。侦查监督职能的行使是通过办案来实现的，如果办案质量不高或出现错案，不仅损害法律实施，而且会侵害当事人的合法权利。加强侦查监督能力建设，是不断提高执法水平，确保办案质量的客观要求。
再次，加强侦查监督能力建设，是提高执法公信力和树立检察机关良好形象的需要。随着人民群众法治意识、维权意识、监督意识的增强和侦查监督环节检务公开、释法说理和群众工作的深入推进，侦查监督工作与人民群众接触的场合越来越多，接受群众投诉、媒体监督和公众评议的机会也越来越多，人民群众往往通过具体办案人员的言谈举止、工作表现来评判整个检察队伍的素质和形象。只有切实加强侦查监督能力建设，全面提高队伍的综合素质和专业化水平，才能更好地展示检察机关良好的执法形象，不断提高检察机关的执法公信力。
二、侦查监督能力的基本内涵
侦查监督能力是一个不断发展变化的范畴，随着侦查监督任务的拓展、党和政府中心工作的调整、刑事司法政策和法律规定的变动等而有不同要求。但是万变不离其宗，这个“宗”就是侦查监督职能的规律性。
从宏观层面讲，侦查监督能力包含以下几层含义:一是履职能力，即依法履行审查逮捕、立案监督、侦查活动监督三项职责，及时准确打击犯罪、依法保障人权、有效纠正违法，实现办案法律效果、政治效果和社会效果相统一的能力。二是服务能力，即服务党和政府中心工作、服务经济社会发展的能力，在现阶段主要体现为立足职能深入推进三项重点工作，参与加强和创新社会管理，维护社会稳定，促进社会和谐，保障经济又好又快发展的能力。三是创新发展能力，即把握侦查监督工作规律，创新完善工作机制，实现科学发展的能力。侦查监督能力的外在表现是侦查监督工作各方面所取得的业绩。侦查监督能力的主要实现方式是相关法律规定的健全、工作机制的完善和队伍素质的提高。
从具体业务层面分析，侦查监督能力主要包括以下七个方面的岗位技能:
(一)证据审查和分析、判断能力。即在侦查初始阶段证据尚不充分、确定而审查逮捕办案期限又较短的情况下，进行证据审查、分析、判断，并据之准确认定案件事实、判定案件性质的能力。这种能力是与侦查监督职责特点相适应，居于侦查监督业务核心地位的能力，是侦查监督人员必须着力提高的关键本领。
提高证据审查和分析判断能力，应成为侦查监督能力建设的重中之重的任务。当前，要重点提高对重大复杂疑难及新类型案件的证据审查能力，包括全面审查涉及罪与非罪、此罪与彼罪及有无逮捕必要的各种证据，准确甄别、把握“有证据证明有犯罪事实”逮捕证明标准。要提高介入侦查、引导取证以及通过审查案卷材料、讯问犯罪嫌疑人、询问证人、听取律师意见和审查同步录音录像等核实证据和依法排除非法证据的能力，准确认定案件事实，切实防止错捕、漏捕。
(二)法律适用和政策运用能力。即在刑事政策指导下依法准确认定案件性质，正确作出司法决断的能力。它要求侦查监督人员熟练掌握和正确理解刑事法律和相关司法解释的规定，善于从犯罪的本质特征把握行为性质，按照主客观相统一的原则正确区分罪与非罪、此罪与彼罪的界限。法律适用要与刑事政策的运用相结合，当前特别要提高对于宽严相济刑事政策的认识和运用能力。对不同的犯罪行为，对严重犯罪中的从宽情节和轻微犯罪中的从严情节，对实体处理和强制措施运用，都应充分体现宽严相济的要求，依法该严则严、当宽则宽、宽严有度。这一政策体现在审查逮捕中，就是既要保持对严重犯罪的打击力度，当捕则捕，又要尽可能减少轻微刑事案件的羁押，关键是要提高对逮捕必要性的审查判断能力。修改后的刑事诉讼法关于逮捕条件的细化，体现了司法实践对于逮捕必要性审查的需求，侦查监督人员应当结合现行司法文件关于逮捕必要性的规定，认真学习领会，做到融会贯通，切实增强从涉嫌犯罪的性质、情节、犯罪嫌疑人的人身危险性以及诉讼保障条件等方面审查判断逮捕必要性的能力，坚持少捕慎捕，减少不必要的羁押。
(三)发现和纠正违法的能力。它要求侦查监督人员熟悉侦查知识，把握侦查活动特点和规律，善于通过介入侦查、审查案件材料、讯问犯罪嫌疑人和受理投诉等，察微析疑，及时发现违法线索，有效纠正违法行为，保障侦查活动依法进行。有效纠正违法的前提是准确认定违法，因此要提高调查核实违法的能力。纠正违法要突出重点，讲究方式方法和工作艺术，善于与侦查机关进行沟通协调，处理好加强监督与配合支持的关系，努力做到敢于监督、善于监督、依法监督、规范监督，提高监督质量，注重监督效果。
(四)案件汇报和文书制作能力。案件汇报是办案的重要环节，案件汇报能力是侦查监督人员必备的重要技能之一。案件汇报水平如何，不但反映办案人员的工作作风、法律政策水平和对案件事实、证据的把握程度，而且直接影响院领导在案件定性、捕与不捕等重大问题上所作决策的正确性。制作《审查逮捕意见书》是案件能否汇报清楚的关键。一份好的《审查逮捕意见书》首先要做到事实概括清楚、准确，证据排列有序、分析透彻，案件定性和法律适用正确，案件处理意见明确、理由充分;同时要做到格式规范，层次清晰，简繁得当，重点突出，文字精练。每个侦查监督人员都必须学会制作《审查逮捕意见书》并不断提高制作水平。侦查监督其他法律文书和工作文书的制作也是侦查监督人员应当熟练掌握的基本技能，当前特别需要加强说理文书和检察建议书的制作能力。
(五)释法说理能力。加强释法说理是侦查监督职能本身的内在要求，也是做好新形势下群众工作、构建社会主义和谐社会对侦查监督工作提出的新要求。“说理”本身应做到“说得清、有依据、能服人、解心结”。它需要说理者具备深厚的法律功底、丰富的实践经验、高明的沟通技巧和较强的语言表达能力，做到说理全面客观，论证充分有力，语言通俗易懂，使案件当事人或监督对象心悦诚服地认可和接受检察机关依法作出的决定。当前，要特别注重提高对当事人的释法说理能力，既保障其知情权，又向其宣传法律知识，并给其发表意见的机会，使其感到被尊重，减少质疑、对抗乃至申诉上访等。
(六)防范化解社会矛盾、做群众工作的能力。新时期的侦查监督工作不能再就案办案，而必须将依法办案和化解矛盾结合起来，切实防止因办案的简单化或处理不当而引发、激化社会矛盾，发生极端事件。在审查逮捕、立案监督和侦查活动监督各个环节都要加强执法办案风险评估，对于有办案风险的案件，要在坚持依法办案的前提下，积极采取有效措施对当事人进行心理疏导，做好可能出现的突发事件或社会舆情的应对预案。对于因民间纠纷引发的轻微刑事案件，要主动做双方当事人的矛盾化解工作，具备和解条件的，积极促使双方自愿达成刑事和解。这就要求侦查监督人员提高对执法办案风险的分析评估能力、突发事件的应急处置能力、社会舆情的应对引导能力，以及了解群众心理、化解群众心结、疏导群众情绪、平复群众怨愤等做群众工作的能力。
(七)参与加强和创新社会管理的能力。侦查监督人员要根据深入推进三项重点工作的新要求，立足侦查监督职能，延伸监督触角，主动融入社会管理格局，不断提高参与加强和创新社会管理的能力。要树立大局意识，不断充实专业知识，认真负责地履行好所承担的各类加强社会管理的专项工作，配合有关部门加强社会治安综合治理和对流动人口、特殊人群、非公有制经济组织、新社会组织、信息网络等的服务管理，促进社会管理体系建设。提高分析研判社会治安动态的能力，针对刑事案件的多发领域、社会关注的热点问题、类案发生的特点规律，及时准确地向党委、政府和有关部门提出加强和创新社会管理的检察建议。
三、加强侦查监督能力建设的主要措施
(一)以开展政法干警核心价值观教育实践活动为载体，切实加强思想政治建设，增强侦查监督人员立足职能服务大局的自觉性和能力。要把思想政治建设放在侦查监督能力建设的首位，始终坚持用马克思主义中国化的最新理论成果武装头脑，牢固树立和践行“忠诚、为民、公正、廉洁”的政法核心价值观，坚持“六观”、“六个有机统一”，努力培养和提高侦查监督人员的政治素养、理论水平、大局意识和职业道德，不断增强政治敏感性和政治鉴别力，确保侦查监督工作始终坚持正确的政治方向，提高立足本职工作为经济社会发展大局服务的自觉性和能力。
(二)努力打造“学习型”侦查监督部门，丰富侦查监督人员的专业素养和知识储备。侦查监督人员要把学习作为一种政治责任、精神追求和生活态度，紧跟时代发展和形势任务变化，认真查找自身差距，切实养成勤奋学习、终身学习、学习工作化、工作学习化的良好习惯。要健全学习制度，鼓励侦查监督人员参加业务学习和学历学位教育。通过搭建网络平台、建立学习论坛、业务沙龙等多种形式，为侦查监督人员充实法律知识、深化理论学习、交流工作经验创造条件。要学习掌握侦查知识和基本技能，学习科技、经济、金融、财税、证券、期货、知识产权等专业知识，加强知识储备，满足办案之需。
王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松
摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多，作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致，后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理，提高诊断水平，履行告知义务，加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu，Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued：①Strengthening hospital management；②Improving the ability of pathologic diagnosis；③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors；④Implementing the system of informed consent；⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis，medical dispute，countermeasure
病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的“金标准”，它决定了外科手术方式和手术范围，也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生，轻辄使患者延误治疗，重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错，甚至采取无过错原则救济病患的倾向，医疗的法制环境日趋严峻。近年来，因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验，分析典型案例，总结该类纠纷成因，并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有：①病理误诊，诊断过头——假阳性，诊断过低——假阴性；②漏诊，③其他明显过失，如丢失标本或标本编号错误[1]；作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧，不同阶段对同一疾病存在不同认识；该类纠纷仅部分与医源性过失有关，更多的是与病理学自身的局限性有关。
（一）病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现，推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性，病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊，经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退，行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检，进一步确诊”。患者即到Z医院活检，诊断非霍奇金氏病（NHL）。患者入B医院，该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL，给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物，因患儿不配合及新生物易出血，活检未成功。1月后患儿转入我院，经对鼻咽部出现的新生物多次活检，最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊，提出异议。医疗事故技术鉴定认为：对患儿淋巴结活检病理切片，多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤，B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗，未违背医疗原则，该事件不属于医疗事故；但鉴于多家医院病理诊断不统一，建议请全省病理知名专家会诊，以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由，向法院提起诉讼，并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块，行剖腹探查，术中见右侧卵巢肿物，囊性，表面光滑，左侧卵巢未见异常，网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片，未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤，未见印戒细胞。三月后患者复查B超，发现左侧卵巢增大，行二探手术，病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术，延误了治疗为由，与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切，发现鳞状异型细胞，病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术，术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任，导致其人身损害为由提起诉讼，经历一审、二审，患者败诉，由于患者反复上访，该案件经历复审、再审，最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞，胞质丰富，在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊，为确诊是否属于转移癌，病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性，EMA阳性，淋巴瘤系CD3、CD4阳性，确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由，与医院发生纠纷，拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性：
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性：①假阴性，在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞，假阴性率一般为10%左右；②假阳性，在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”，假阳性率通常≤1%[3]；③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化，有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中，在患儿鼻咽部出现后新生物，对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中，患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当，锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段，锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素，快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变，完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断，它只能是初步诊断，供临床参考；如案例2中，卵巢组织未见印戒细胞，不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中，粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植，如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查，即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌，或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐，经常发生各医生之间、医院之间，甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1，6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议，但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查，常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要，如案例4，经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中，若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查，即可确诊，可以避免后来的不良事件地发生。
（二）病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外，医源性因素是很重要的误诊原因，在涉及病理诊断的诉讼中，医院往往因为医源性误诊而承担民事责任，应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内，由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准，导致病理工作缺乏规范性，工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多，既涉及病理科，也涉及临床科室，如果管理不严，制度不落实，容易出错。从标本离开人体，多个环节均可引起诊断失误：①取材不当，导致漏诊，案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致，仅将病变卵巢送快速冰冻切片，未取腹膜种植物送病检；②固定不当，未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性；③固定或制片过程中标本污染；④丢失标本；⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解，导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关，否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全，取标本不规范。如一例诊断歧义，临床医生将将输卵管标本写成卵巢，给最后镜下阅片诊断带来困惑，但病理医师也未及时询问临床，导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌，但是取标本部位却是正常组织或组织破碎，这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作，当病理诊断与临床诊断发生歧义时，部分临床医师不负责任的责怪病理医师，患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外，临床医师对于外院病理报告过于信任，不重视本院病理医师的再次阅片诊断，是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌，到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊，患者以医大附院误诊误治为由，提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差，包括切片过厚，积压或变形，染色差，核质着色不良，有刀痕，折叠等；对切片染色差，平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚，导致细胞重叠，容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作，需要长期培养，避免思维片面，如1例甲状腺疾病，病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟，无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%，而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜，包膜内血管充血，内有癌栓，是典型的甲状腺乳头状癌，由于思维片面，导致误诊[5]。也有存在责任心不强，不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等，对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断，如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊；也有少数年轻病理医师过于自信，对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”，必须要严谨，不严谨的病理报告，特别是肿瘤外科治疗时，错误的诊断将导致不当的治疗，特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育，确保管理规范化 避免医源性过失，减少医疗纠纷，主要在于规范化管理，落实工作制度，加强工作责任心，长期教育结合定期质量检查，排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6]，必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质，才能提高责任心，保证医疗质量；提高素质的教育不仅仅局限于医学知识，它还包括法律知识教育，只有依法行医，遵循规则，谨慎诊断，才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行，避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系，可以发现问题，解决问题，将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片，以确保切片的质量；诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度，可以提高病理诊断质量，确保医疗安全，降低医疗风险。
2.注重学习，积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展，病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查，病理医师应当及时更新知识，拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊，积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查，拓宽病理检查范畴，为临床提供诊疗依据，提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势，一例患者表现为肾病综合症，光镜下肾小球无明显变化，免疫病理检查阴性，因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变；再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务，也要确保诊断的准确性和可靠性，如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性，可以考虑子宫肿瘤，但是不能确诊一定是子宫肿瘤，正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者，落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益，保证医疗安全，医疗机构严格履行告知义务，获取患者书面申请。知情同意权有两个层面，其一是知情权，即医生向患者履行告知义务，使患者了解快速冰冻切片诊断有限性，存在误诊或漏诊可能；其二是自决权，患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性，一旦患者事后提出质疑和诉讼，如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错，显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片，也存在疑难病例，需要其他辅助检查方法或同行会诊，才能明确诊断，但加大患者的费用支出，这些必须要术前或检查前与患方取得沟通，获取书面同意，如案例4。
4.细致认真，加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通，是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况，或病理与临床表现不相符时，要主动联系临床医师，询问手术或取材情况，全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌，就是与病理医师进行充分沟通，结合患者高钙血症病史，进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的，临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时，明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小，注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况，对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告，坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断，不能发布猜测性诊断意见，必须根据镜下所见发表真实意见，对于细胞学检查，除非有明确的恶性细胞，一般需要三次检查才能确诊，不要贸然行事。对于不肯定性结论，可以进行描述性报告，建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率，减少医疗争议，又可以集思广益，提高病理医师的诊疗经验。案例1中，我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物，有其深刻而复杂的社会背景，对于医疗机构和病理医师而言，应增强责任意识和法律意识，积极适应社会变化，加强学习，积极开展新技术、新业务，提高自身病理诊断水平，减少误诊和漏诊，切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005，21（8）：532-535
一、从当前侦查监督队伍能力面临的主要问题看加强能力建设的重要性
近年来，全国检察机关侦查监督部门高度重视队伍建设，特别是把加强能力建设作为推动侦查监督工作科学发展的重要抓手，在理念引导、制度规范、案件评查、人员储备等方面下功夫，全国侦查监督队伍整体素质不断提升，监督能力不断增强，办案水平不断提高，为侦查监督职能的发挥提供了有力的人才保障。但是，面对新形势、新任务，侦查监督队伍能力还存在以下矛盾和问题:
(一)侦查监督业务与人员数量、素质的结构性矛盾。近些年来，我国刑事案件总数居高不下，审查逮捕案件呈上升趋势，立案监督、侦查活动监督工作量也不断加大，但侦查监督部门人员年均增长速度明显低于年人均办案量的增长速度，有的基层院侦查监督部门年人均办案量达200余件。同时，侦查监督部门还承担着综治维稳、打黑除恶、扫黄打非、禁毒禁赌、保护知识产权等30多项专项工作。特别是近年来随着司法改革的深化、三项重点工作的推进以及刑事诉讼法的修改，侦查监督职能不断拓展，任务不断增加，一些地方特别是基层院的侦查监督部门案多人少任务重的矛盾十分突出。
(二)新的执法理念与传统办案习惯的矛盾。近年来，中央和高检院先后提出了构建社会主义和谐社会、贯彻宽严相济刑事政策、深入推进三项重点工作以及“六观”、“六个有机统一”等重要思想，要求检察工作由传统的重打击轻保护、重配合轻监督、重办案轻服务向打击与保护并重、配合与监督并重、办案与服务并重转化，对侦查监督工作传统的执法理念和办案习惯产生了巨大冲击，侦查监督部门必须转变执法理念、调整工作思路、改进工作方法，以适应新时期对执法能力的新要求。但是，传统办案习惯在一些同志思想中仍然存在，在很大程度上制约了侦查监督人员能力素质的提高，直接影响办案质量。
(三)新任务新要求与传统工作方式的矛盾。深化司法改革丰富了侦查监督的内涵和外延，对侦查监督工作方式转型提出要求。如，审查逮捕由简单的“办手续”向司法审查转变，证据审查的重心由真实性向真实性与合法性并重转变，办案工作由单纯的依法处理向依法处理与风险评估、释法说理、化解矛盾同步进行转变，等等。同时，深入推进三项重点工作也对侦查监督人员化解矛盾纠纷、推进管理创新、做好群众工作、应对引导舆情等提出新任务。这些，对侦查监督人员的证据审查能力、案件分析能力、依法决断能力、纠正违法能力、释法说理能力以及服务大局能力、群众工作能力等都提出了更多、更高的要求。但是，传统工作方式的转型不可能一蹴而就，适应这种转型要求的工作能力也不可能短时间提高。
(四)侦查监督骨干力量流动频繁与专家型、专门型人才需求的矛盾。人员相对稳定是保证工作持续发展的前提和基础。侦查监督业务面广线长，法律性、政策性、敏感性较强，工作经验需要长期积累，因而需要一支专业、稳定的侦查监督队伍。目前，侦查监督部门力量不足、业务骨干流动频繁问题比较突出。特别是基层院侦查监督部门人员普遍紧张，业务骨干更是欠缺。
面对侦查监督工作持续发展对侦查监督能力提出的新要求，采取切实有效措施进一步加强侦查监督能力建设就成为刻不容缓的重要任务。
首先，加强侦查监督能力建设，是侦查监督工作适应新发展、应对新挑战的需要。当前，侦查监督部门依法打击犯罪、化解矛盾纠纷、维护社会稳定的难度加大，要求增高，执法环境日趋复杂，特别是司法改革的深化和刑事诉讼法的再修改，赋予侦查监督部门一些新的职责任务。只有切实加强能力建设，全面提高侦查监督队伍的整体素质，才能适应新形势、新任务的要求，更好地担负起宪法和法律赋予的神圣职责。
其次，加强侦查监督能力建设，是依法正确履行职责、提高办案质量的需要。侦查监督部门集打击犯罪与维护人权、保障诉讼与监督诉讼两方面功能于一身，处于检察机关履行刑事诉讼监督、应对化解社会矛盾、维护社会和谐稳定的前沿。侦查监督职能的行使是通过办案来实现的，如果办案质量不高或出现错案，不仅损害法律实施，而且会侵害当事人的合法权利。加强侦查监督能力建设，是不断提高执法水平，确保办案质量的客观要求。
再次，加强侦查监督能力建设，是提高执法公信力和树立检察机关良好形象的需要。随着人民群众法治意识、维权意识、监督意识的增强和侦查监督环节检务公开、释法说理和群众工作的深入推进，侦查监督工作与人民群众接触的场合越来越多，接受群众投诉、媒体监督和公众评议的机会也越来越多，人民群众往往通过具体办案人员的言谈举止、工作表现来评判整个检察队伍的素质和形象。只有切实加强侦查监督能力建设，全面提高队伍的综合素质和专业化水平，才能更好地展示检察机关良好的执法形象，不断提高检察机关的执法公信力。
二、侦查监督能力的基本内涵
侦查监督能力是一个不断发展变化的范畴，随着侦查监督任务的拓展、党和政府中心工作的调整、刑事司法政策和法律规定的变动等而有不同要求。但是万变不离其宗，这个“宗”就是侦查监督职能的规律性。
从宏观层面讲，侦查监督能力包含以下几层含义:一是履职能力，即依法履行审查逮捕、立案监督、侦查活动监督三项职责，及时准确打击犯罪、依法保障人权、有效纠正违法，实现办案法律效果、政治效果和社会效果相统一的能力。二是服务能力，即服务党和政府中心工作、服务经济社会发展的能力，在现阶段主要体现为立足职能深入推进三项重点工作，参与加强和创新社会管理，维护社会稳定，促进社会和谐，保障经济又好又快发展的能力。三是创新发展能力，即把握侦查监督工作规律，创新完善工作机制，实现科学发展的能力。侦查监督能力的外在表现是侦查监督工作各方面所取得的业绩。侦查监督能力的主要实现方式是相关法律规定的健全、工作机制的完善和队伍素质的提高。
从具体业务层面分析，侦查监督能力主要包括以下七个方面的岗位技能:
(一)证据审查和分析、判断能力。即在侦查初始阶段证据尚不充分、确定而审查逮捕办案期限又较短的情况下，进行证据审查、分析、判断，并据之准确认定案件事实、判定案件性质的能力。这种能力是与侦查监督职责特点相适应，居于侦查监督业务核心地位的能力，是侦查监督人员必须着力提高的关键本领。
提高证据审查和分析判断能力，应成为侦查监督能力建设的重中之重的任务。当前，要重点提高对重大复杂疑难及新类型案件的证据审查能力，包括全面审查涉及罪与非罪、此罪与彼罪及有无逮捕必要的各种证据，准确甄别、把握“有证据证明有犯罪事实”逮捕证明标准。要提高介入侦查、引导取证以及通过审查案卷材料、讯问犯罪嫌疑人、询问证人、听取律师意见和审查同步录音录像等核实证据和依法排除非法证据的能力，准确认定案件事实，切实防止错捕、漏捕。
(二)法律适用和政策运用能力。即在刑事政策指导下依法准确认定案件性质，正确作出司法决断的能力。它要求侦查监督人员熟练掌握和正确理解刑事法律和相关司法解释的规定，善于从犯罪的本质特征把握行为性质，按照主客观相统一的原则正确区分罪与非罪、此罪与彼罪的界限。法律适用要与刑事政策的运用相结合，当前特别要提高对于宽严相济刑事政策的认识和运用能力。对不同的犯罪行为，对严重犯罪中的从宽情节和轻微犯罪中的从严情节，对实体处理和强制措施运用，都应充分体现宽严相济的要求，依法该严则严、当宽则宽、宽严有度。这一政策体现在审查逮捕中，就是既要保持对严重犯罪的打击力度，当捕则捕，又要尽可能减少轻微刑事案件的羁押，关键是要提高对逮捕必要性的审查判断能力。修改后的刑事诉讼法关于逮捕条件的细化，体现了司法实践对于逮捕必要性审查的需求，侦查监督人员应当结合现行司法文件关于逮捕必要性的规定，认真学习领会，做到融会贯通，切实增强从涉嫌犯罪的性质、情节、犯罪嫌疑人的人身危险性以及诉讼保障条件等方面审查判断逮捕必要性的能力，坚持少捕慎捕，减少不必要的羁押。
(三)发现和纠正违法的能力。它要求侦查监督人员熟悉侦查知识，把握侦查活动特点和规律，善于通过介入侦查、审查案件材料、讯问犯罪嫌疑人和受理投诉等，察微析疑，及时发现违法线索，有效纠正违法行为，保障侦查活动依法进行。有效纠正违法的前提是准确认定违法，因此要提高调查核实违法的能力。纠正违法要突出重点，讲究方式方法和工作艺术，善于与侦查机关进行沟通协调，处理好加强监督与配合支持的关系，努力做到敢于监督、善于监督、依法监督、规范监督，提高监督质量，注重监督效果。
(四)案件汇报和文书制作能力。案件汇报是办案的重要环节，案件汇报能力是侦查监督人员必备的重要技能之一。案件汇报水平如何，不但反映办案人员的工作作风、法律政策水平和对案件事实、证据的把握程度，而且直接影响院领导在案件定性、捕与不捕等重大问题上所作决策的正确性。制作《审查逮捕意见书》是案件能否汇报清楚的关键。一份好的《审查逮捕意见书》首先要做到事实概括清楚、准确，证据排列有序、分析透彻，案件定性和法律适用正确，案件处理意见明确、理由充分;同时要做到格式规范，层次清晰，简繁得当，重点突出，文字精练。每个侦查监督人员都必须学会制作《审查逮捕意见书》并不断提高制作水平。侦查监督其他法律文书和工作文书的制作也是侦查监督人员应当熟练掌握的基本技能，当前特别需要加强说理文书和检察建议书的制作能力。
(五)释法说理能力。加强释法说理是侦查监督职能本身的内在要求，也是做好新形势下群众工作、构建社会主义和谐社会对侦查监督工作提出的新要求。“说理”本身应做到“说得清、有依据、能服人、解心结”。它需要说理者具备深厚的法律功底、丰富的实践经验、高明的沟通技巧和较强的语言表达能力，做到说理全面客观，论证充分有力，语言通俗易懂，使案件当事人或监督对象心悦诚服地认可和接受检察机关依法作出的决定。当前，要特别注重提高对当事人的释法说理能力，既保障其知情权，又向其宣传法律知识，并给其发表意见的机会，使其感到被尊重，减少质疑、对抗乃至申诉上访等。
(六)防范化解社会矛盾、做群众工作的能力。新时期的侦查监督工作不能再就案办案，而必须将依法办案和化解矛盾结合起来，切实防止因办案的简单化或处理不当而引发、激化社会矛盾，发生极端事件。在审查逮捕、立案监督和侦查活动监督各个环节都要加强执法办案风险评估，对于有办案风险的案件，要在坚持依法办案的前提下，积极采取有效措施对当事人进行心理疏导，做好可能出现的突发事件或社会舆情的应对预案。对于因民间纠纷引发的轻微刑事案件，要主动做双方当事人的矛盾化解工作，具备和解条件的，积极促使双方自愿达成刑事和解。这就要求侦查监督人员提高对执法办案风险的分析评估能力、突发事件的应急处置能力、社会舆情的应对引导能力，以及了解群众心理、化解群众心结、疏导群众情绪、平复群众怨愤等做群众工作的能力。
(七)参与加强和创新社会管理的能力。侦查监督人员要根据深入推进三项重点工作的新要求，立足侦查监督职能，延伸监督触角，主动融入社会管理格局，不断提高参与加强和创新社会管理的能力。要树立大局意识，不断充实专业知识，认真负责地履行好所承担的各类加强社会管理的专项工作，配合有关部门加强社会治安综合治理和对流动人口、特殊人群、非公有制经济组织、新社会组织、信息网络等的服务管理，促进社会管理体系建设。提高分析研判社会治安动态的能力，针对刑事案件的多发领域、社会关注的热点问题、类案发生的特点规律，及时准确地向党委、政府和有关部门提出加强和创新社会管理的检察建议。
三、加强侦查监督能力建设的主要措施
(一)以开展政法干警核心价值观教育实践活动为载体，切实加强思想政治建设，增强侦查监督人员立足职能服务大局的自觉性和能力。要把思想政治建设放在侦查监督能力建设的首位，始终坚持用马克思主义中国化的最新理论成果武装头脑，牢固树立和践行“忠诚、为民、公正、廉洁”的政法核心价值观，坚持“六观”、“六个有机统一”，努力培养和提高侦查监督人员的政治素养、理论水平、大局意识和职业道德，不断增强政治敏感性和政治鉴别力，确保侦查监督工作始终坚持正确的政治方向，提高立足本职工作为经济社会发展大局服务的自觉性和能力。
(二)努力打造“学习型”侦查监督部门，丰富侦查监督人员的专业素养和知识储备。侦查监督人员要把学习作为一种政治责任、精神追求和生活态度，紧跟时代发展和形势任务变化，认真查找自身差距，切实养成勤奋学习、终身学习、学习工作化、工作学习化的良好习惯。要健全学习制度，鼓励侦查监督人员参加业务学习和学历学位教育。通过搭建网络平台、建立学习论坛、业务沙龙等多种形式，为侦查监督人员充实法律知识、深化理论学习、交流工作经验创造条件。要学习掌握侦查知识和基本技能，学习科技、经济、金融、财税、证券、期货、知识产权等专业知识，加强知识储备，满足办案之需。
