呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法
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呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法
呼和浩特市政府令第9号
现发布《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》自发布之日起施行。
市长 冯士亮
一九九九年十二月二日
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为了建立健立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医院，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发 [1999] 74号），结合本市实际，制定本办法。
第二条 呼和浩特市建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 呼和浩特市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，者要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经组织业主及其从业人员条件成熟的，可以纳入基本医疗保险。
第四条 驻呼和浩特市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特市铁路局所有用人单位和职工按照属地管理原则统一参加呼和浩特市基本医疗保险。
驻呼和浩特市的中直、区直机关、事业单位和中直企业自治区级管理机构，按照统一政策，统一标准，同时起步分别运作的办法，建立职工基本医疗保险制度，待条件成熟后实行属地管理。
第五条 呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。旗县按照统一领导，统一政策，分级运作的办法建立职工基本医疗保险制度，条件成熟后逐步过渡到市级统筹。
第六条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和文革中致残人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
职工家属、在校大中专院校学生的医疗费用，职工因工伤、职业病、生育支出的医疗费不列入基本医疗保险范围仍按原资金渠道解决。
第七条 为了不降低一些待定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列中，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。
第八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
第九条 呼和浩特市劳动行政部门统一领导和组织呼和浩特市城镇职工基本医疗保险工作，负有下列职责：
（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工基本医疗保险的有关政策。
（二）会同卫生、财政、物价等部门制定和完善呼和浩特市城镇职工基本医疗保险有关制度。
（三）会同卫生、医药管理部门对定点医疗机构、定点零售药店进行定点资格审定。
（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。
（六）协调基本医疗保险实施中各部门关系。
第十条 呼和浩特市社会保险事业管理局是城镇职工基本医疗保险的经办机构，负有以下职责：
（一）贯彻落实城镇职工基本医疗保险各项政策规定。
（二）负责基本医疗保险登记、缴费基数核定和基金的筹集、管理和支付工作。负责编制呼和浩特市城镇职工基本医疗保险基金预决算方案。
（三）负责参保人员个人帐户的建立、监督和管理。
（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导、监督和管理。
（五）受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。
（六）负责计算机网络系统的建设和管理工作。
（七）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。
（八）指导各旗县城镇职工基本医疗保险的业务工作。
（九）做好其它服务管理工作。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度职工工资总额为基数，按6%缴纳，职工个人以上年度工资收入为基数，按2%缴纳。退休人员从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。参保单位和职工基本医疗保险费缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。
随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由市人民政府作相应的调整。
第十二条 职工上年度工资收入低于本市上年度社会平均工资80%的，以本市上年度社会平均工资的80%作为缴费基数；高于本市上年度社会平均工资300%以上的部分，不做为缴费基数。
第十三条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60% 为基数，按规定比例为其缴纳。
第十四条 失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，由失业保险金发放机构按照本市上年度职工平均工资的60%为基数，按8%的比例噗其缴纳。
第十五条 参保单位要按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）的有关规定及时办理基本医疗保险登记和申报手续，参保单位的登记事项发生变更或者依法终止时，应当在变更或终止之日起7日内到社会保险经办机构办理变更或注销登记。
第十六条 基本医疗保险费按月缴纳，也可按季度、年度预缴。参保单位必须在每月15日前足额缴纳。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。
第十七条 参保单位发生合并、分立、转让、租赁、承包的，按收或继承单位必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。参保企业依法宣告破产的，在清算资产时要首先留足在职职工一年和退休人员平均预期寿命内所需的基本医疗保险费。
第十八条 基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少数。
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
第十九条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
第二十条 参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。年龄在45岁以下（含45岁）的职工，以本人上年度工资收入为基数，按0.6%的比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工，以本人上年度工资收入为基数，按0.8%的比例计入个人帐户；退休人员以本人上年度退休费为基数，按3%的比例计入个人帐户。
在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人帐户计入比例不做变动在下年度核定时统一调整。
第二十一条 从呼和浩特行政区外调入呼市地区的职工重新建立个人帐户，原个人帐户资金随同转入的，计入新帐户结转使用。职工调离本市的，个人帐户资金随同转移。
第四章 基本医疗保险基金的支付
第二十二条 统筹基金和个人帐户要划分各自的支付范围，分开管理、分别核算，不得相互挤占。
第二十三条 个人帐户主要用于支付：
（一）在定点医疗机构门诊就医和持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。
（二）统筹基金起付标准以下的医疗费。
（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由本人负担的医疗费。
个人帐户不足支付的部分，由本人自付。
第二十四条 统筹基金主要用于支付参保患者的住院或紧急抢救医疗费用和批准的特殊慢性疾病门诊医疗费用但超出基本医疗保险规定范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用统筹基金不予支付。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施范围，严格按照国家和自治区的有关规定执行。
第二十五条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额要按照以收定支、收支平衡的原则确定。
（一）参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救结束后，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为1000元。三级乙等医院为750元，二级甲等以下医院为500元；第二次（含以下）住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低15%。
（二）统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2.5万元。
（三）统筹基金起付标准为上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。统筹基金按下表所列比例支付，其余部分由职工个人支付。
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住院医疗费用 在职职工统筹基金支付比例（%） 退休人员统筹基金支付比例（%）
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三甲医院 三乙医院 其他医院 三甲医院 三乙医院 其他医院
___________________________________________________________________________________
起付线—5000元 70 75 80 75 80 85
5001—10000元 75 80 85 80 85 90
10001—15000元 80 85 90 85 90 95
15001—20000元 75 80 85 80 85 90
20000元以上 70 75 80 75 80 85
___________________________________________________________________________________
（四）最高支付限额以上，10万元以下的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。
基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资变化作相应调整。
第二十六条 定点医疗机构破因技术、设备条件所限。诊断不明或治疗确有困难需转往市内其它定点医疗机构住院的，须由原医疗机构出具证明，并经市社会保险经办机构批准后方可转院。转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。
内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需转往呼和浩特地区以外住院治疗的，须由该院提出转院意见，经市社会保险经办机构批准方可转院，所转医院必须是县级以上公立医院，其住院医疗费统筹基金支付比例在第二十五条规定的基础上降低10%。
第二十七条 参保人员住院治疗期间，按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊所项目，须经市社会保险经办机构批准，其费用先由本人支付30%，其余70%由统筹基金和个人按规定比例支付。
参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先行使用，在5日内到市社会保险经办机构补办审批手续。其费用先由本人支付30%，其余70%由统筹基金和个人按规定比例支付。
参保人员住院床位费单项计算，普通正规床、特殊病床床位费，统筹基金支付70%。
第二十八条 长期异地居住、安置的退休人员和因工作所需驻外一年以上的参保人员，由本人选择一所当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为其定点医院，由所在单位出具证明，经市社会保险经办机构批准后备案。所发生医疗费用持有关凭证到市社会保险经办机构办理报销手续。
第二十九条 参保人员因公出差或探亲期间患急病，必须到县级以上医院就诊，医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明到市社会保险经办机构办理报销手续。门诊费用在个人帐户中报销，个人帐户用完者，一律自付。住院医疗费报销标准按转外地诊治人员标准执行。
第三十条 参保单位和职工个人任何一方欠缴基本医疗保险费的，从欠费的下月起所发生的医疗费用，统筹基金暂不予以支付，待补缴欠费后，凭有关凭证到市社会保险经办机构办理报销手续。
第五章 基本医疗保险基金和医疗服务管理
第三十一条 基本医疗保险基金由社会保险经办机构统一管理，要纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得提取为社会保险经办机构事业经费。市社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十二条 基本医疗保险基金的银行利息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十三条 参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。
第三十四条 劳动行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。
第三十五条 市人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，代表市人民政府对基金的使用进行监督。
第三十六条 参保保骨权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和社会保险经办机构查询本人的个人帐户资金收支情况。
第三十七条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。呼和浩特市区所有医疗机构和零售药店均可向市劳动行政部门申请定点资格。市劳动行政部门会同医药、卫生部门对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审查，审查合格的发给资格证书。市社会保险经办机构在获得定点资格的医疗机构和零售药店范围内确定定点医疗机构和定点零售药店，并与其签定医疗服务合同。定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格年检制度。
第三十八条 参保人员可选择任何定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。
第三十九条 积极推进医药卫生体制改革，逐步理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗决收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。
第四十条 要合理调整医疗机构布局，优化医疗资源配置，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
第六章 罚 则
第四十一条 社会保险经办机构和工作人员有下列行为之一的，由市劳动行政部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）在审核参保人数、征缴医疗保险费、审核医疗费及结算费用时徇私舞弊、损公肥私、私自挪用医疗保险基金的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便，徇私舞弊，收受贿赂谋取私利的；
（四）违反政策，滥用职权，玩忽职守，造成严重后果的；
（五）无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的；
（六）其他违反规定的行为。
第四十二条 参保单位、参保人员有下列行为之一的，市社会保险经办机构除追回损失外，责令限期改正，并可处以1000元以下罚款：
（一）将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、少缴或不按时交纳基本医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费用，涂改单据冒领医疗费的；
（四）将医疗保险IC卡及就诊、住院、转院手续转送他人使用，或用他人的证、卡冒名就医诊治的；
（五）通过不正当手段开各种假单据、假证明的；
（六）共它违反基本医疗保险有关制度的规定的。
第七章 附 则
第四十三条 市劳动行政主管部门可依据本办法会同有关部门制定各项配套政策。
第四十四条 本办法由呼和浩特市劳动局负责解释。
第四十五条 本办法自发布之日起施行。本办法生效前，市人民政府制定的有关医疗保险的各项规定与本办法相抵触的，以本办法为准。
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